Abstract by “QUINTESSENCE INTERNATIONAL”

N. 9/10 – 2002 ( Da pag. 359 a pag. 370 )

 

LA RIPARAZIONE OSSEA PRIMARIA (ROP)

IN IMPLANTOPROTESI; possibilità, tecnica ed applicazioni

 

Autori: Corigliano Massimo*, Alberto Barlattani*, Marco Gargari*, Liliana Otaria*, Sebastiano Andreana**.

 

* Università Tor Vergata Roma, Cattedra di Protesi Dentaria, Direttore Prof. Alberto Barlattani,

** SUNY at Buffalo

 

SOMMARIO

 

La Riparazione Ossea Primaria ( ROP) è un meccanismo di guarigione ossea naturale. Essa permette che due segmenti ossei traumatizzati possano consolidare una frattura semplice nei tempi biologici quindi, entro sei settimane. Solo successivamente il segmento riparato viene sottoposto a terapia funzionale riabilitativa. In Implantoprotesi la ROP viene utilizzata per permettere ai pazienti di essere sottoposti a terapia protesica implantare, in tempi naturali e di applicare il carico soltanto dopo 45 giorni. Il risultato biologico finale di questa modalità di guarigione è quindi una riparazione ossea superiore alla norma in tempi più brevi. Per questo è stata definita Osteoconnessione. Le procedure necessarie per applicare l’Osteoconnessione in implantoprotesi sono: la ridotta esposizione dell’osso, lo stress termico ridotto e l’assenza di compressione sull’osso ricevente. In questo lavoro presentiamo il True Max Implant (TMI) un nuovo sistema implantare a ROP. Il TMI  è stato studiato per offrire un sistema chirurgico semplice e sicuro ed un sistema protesico monocomponente che lo assimila, per le procedure utilizzate alla protesizzazione dei denti naturali.

 

Parole Chiave: Riparazione Ossea Primaria, Osteoconnessione, UNICA, componentistica protesica monocomponente.

 

PREMESSA

 

L’implantoprotesi, dopo tante controversie e fatiche, è finalmente considerata dal mondo scientifico ed accademico una disciplina “ufficiale” nell’ambito terapeutico.

Nel tempo si sono susseguiti moltissimi tipi di impianto che hanno dato vita alle filosofie più differenti; ricordiamo infatti: gli impianti a filo (Formiggini), a lama (Linkow), a vite ad elica (Garbaccio), gli impianti ad ahi (Shalom, Ruska) le viti a succhiello (Muratori), gli impianti a disco (Diskimplant), e molti altri fino ad arrivare agli impianti ai cilindri avvitati osteointegrati di Branemark.

Con l’avvento dell’osteointegrazione si è rivoluzionato completamente il pensiero e la tecnica implantare; si sono standardizzate le procedure, il livello di sterilizzazione, le apparecchiature, i tempi di guarigione ed i livelli di guarigione.

Soprattutto si impostarono i protocolli di lavoro e la selezione del paziente. Inoltre si dettarono le "regole" per definire i principi dell'Osteointegrazione:

 

 

 

 

Tabella 1. PRINCIPI per L'OSTEOINTEGRAZIONE ed il successo clinico (Branemark)

-  Elevata biocompatibilità del materiale implantare

-  Disegno implantare adeguato al raggiungimento della stabilità primaria

-  Adeguata quantità di osso con idonee caratteristiche

-  Corretta preparazione del sito implantare

-  Assenza di contaminazioni interferenti la guarigione

-  Gengiva aderente perimplantare sufficiente per ricoprire l'impianto

-  Assenza di carichi occlusali in fase di guarigione

 

 

Successivamente, ricercatori della levatura di Arbrektsson, hanno postulato i nuovi principi dell'osteintegrazione ed a tali direttive si rifanno a tutt'oggi tutti gli utilizzatori di questo tipo di impianti. Di seguito illustriamo con una tabella i nuovi principi:

 

 

Tabella 2. PRINCIPI per L'OSTEOINTEGRAZIONE ed il successo clinico (Albrektsson)

Impianti individualmente immobili

Assenza di radiotrasparenza perimplantare

Funzionalità implantare con assenza di dolore, parestesie, neuropatie, infezioni.

Perdita ossea sotto carico non superiore allo 0,2% annuo

Mantenimento degli impianti: 85% a 5 anni, 80% a 10 anni

 

 

Come visto dalle tabelle 1 e 2 il concetto di osteointegrazione era abbastanza controverso già dai tempi di Branemark e Arbrektsson. Quello che era chiaro comunque ai due ricercatori già da allora era: la lunga durata e la predicibilità dell'esito della terapia.

L’impianto di Branemark, inizialmente, fu utilizzato “scientificamente“ soprattutto per la realizzazione di protesi totali su pazienti totalmente edentuli. Questo portò ad una grande applicazione di impianti nell’area compresa tra i forami mandibolari dove l’osso è normalmente sempre sufficiente e di eccellente resistenza al lavoro; in questo distretto, infatti, l’osso è quasi sempre di densità D1-D2 ( classificazione di C.E.Misch), ed è infatti la zona dove si stà studiando l'applicazione del carico immediato. Ciò fu di grande aiuto per la disciplina protesica perché si poterono finalmente stabilizzare le protesi mobili complete inferiori, che da sempre sono uno dei problemi più difficili da risolvere per l’odontoiatra a causa della loro instabilità, mobilità ecc o sostituirle addirittura con protesi fisse a palizzata. Un altro beneficio che apportarono gli impianti osteointegrati, fu la comprensione del concetto di rallentamento del riassorbimento per atrofia da non lavoro dell’osso alveolare. Infatti, grazie agli impianti, che ripristinano la funzione del distretto edentulo, l’osso torna ad un trofismo funzionale recuperando la resistenza e l’elasticità tipica di un osso sano. Studi longitudinali hanno dimostrato una percentuale di successo di questo tipo di terapia superiore al 90% (1,2). Per questo l'impianto di Branemark è stato eletto impianto di riferimento e nel tempo è stato copiato dalla maggior parte delle aziende produttrici di impianti. 

L’unica accezione che fu mossa al sistema di Branemark era riguardante la rigidità del protocollo che limitava fortemente la scelta dei pazienti e quindi diminuiva l’applicabilità delle viti; questo in effetti ha falsato sia la reale percentuale di successo ( che ovviamente risultava elevatissima perché i pazienti sono rigidamente selezionati ), che la quantità di pazienti che era possibile sottoporre a terapia implantare, spesso riducendone drasticamente il numero.  

Comunque, dopo un lungo periodo di successi ottenuti con impianti di forma più o meno simile alla vite di Branemark, si è cominciato a valutare altre possibilità terapeutiche e quindi si sono affacciati, ad esempio, sul mercato i primi sistemi osteointegrati cilindrici impattati (Calcitek, IMZ, Core Vent USA ecc) e quelli applicabili per via transmucosa (Bonefit, Svizzera) anche se sempre con riferimento ai canoni dell’osteointegrazione (3-10).

Successivamente, altri cominciarono a proporre tecniche alternative fino a quando nel 1974 per esempio il Prof. Schenk pubblicò i suoi studi sulla riparazione ossea primaria (ROP)( 11-13), un nuovo rivoluzionario meccanismo di guarigione dell’osso fratturato, successivamente autori come Rhinelander e Mc kibbin hanno approfondito lo studio (14-18) e nel 1992 si è iniziato uno studio sulla possibilità di applicazione del carico precoce agli impianti a Riparazione ossea Primaria (Corigliano et. All ) (19-21). Tale sperimentazione diede dei risultati talmente buoni che su questo filone lavorarono molti ricercatori specialisti della materia (Piattelli etc. 22-36) fino a codificare nella Riparazione Ossea Primaria un nuovo tipo di guarigione, diverso dall'osteointegrazione e che da ora in poi chiameremo OSTEOCONNESSIONE.

Perché abbiamo sentito la necessità di utilizzare un nuovo termine tecnico per descrivere un fenomeno apparentemente già conosciuto?

La risposta è semplice e ovvia: la osteointegrazione si riferisce ad un sistema di riparazione che porta il tessuto osseo a guarire intorno alle fixture dopo circa 120 giorni per calcificazione della matrice depositata dagli osteoblasti perimplantari con un contatto tra osso neoformato e la superficie dell’impianto di circa il 50%.

Questo significa che il corpo estraneo è stato in effetti integrato nel sistema, ma quello che ci chiediamo è: perché per avere una quantità così esigua di contatto occorre tanto tempo visto che un osso fratturato per riparasi necessita di soli 45 giorni ed il contatto tra le superfici contrapposte è totale? E come dobbiamo valutare la riparazione descritta Schenk, Rinelander e Mc Kibbin?

La nostra risposta è che: se un sistema implantare permette all’osso operato di guarire sull’impianto nei tempi di una frattura semplice, con una media di contatto tra osso e impianto del 70%, possiamo affermare che non si tratta dello stesso fenomeno della osteointegrazione ma di qualcosa di più biologico.

Per questo crediamo che sia molto più appropriato chiamare osteoconnessione questo meccanismo di riparazione, anche se ancora poco conosciuto, che andiamo di seguito a descrivere cercando di motivare tramite gli studi che hanno riguardato il progetto implantare che presentiamo in questo lavoro e che si chiama True Max Implant system (TMI).

 

INTRODUZIONE

 

Schenk, descrisse nel 1974 (11) per la prima volta l'istologia della Riparazione Ossea Primaria (ROP)(nota 1*); il fenomeno a cui venne attribuito questo termine è caratterizzato da una serie di eventi che vengono identificati da quadri istologici peculiari e che sono patognomonici della suddetta riparazione che è osservabile, fra l’altro, nelle fratture delle ossa lunghe ridotte con mezzi di osteosintesi "a compressione ".

Nel lavoro “Histologie der Primarien Knocheilung” è mostrato come una frattura prodotta nel radio di cane a scopo sperimentale con una lama dello spessore di 200 m , può essere ridotta con una placca che per mezzo di una molla mantiene a contatto rigidamente, tramite compressione, due segmenti ossei, in tal caso la corticale immediatamente sotto la placca è costretta ad un contatto pressato. La corticale dal lato opposto, invece, risulta separata da una rima di frattura di ampiezza variabile in genere non superiore a 150-300 microns (11).   

La compressione dei frammenti è necessaria in quanto assicura la stabilità della connessione, poichè spostamenti anche minimi distruggerebbero irrimediabilmente il delicato tessuto in formazione nei punti non in contatto della frattura. La pressione esistente fra i due lati dell'osteotomia, direttamente al disotto della placca, è in realtà un fattore localmente negativo ai fini della guarigione ossea, ma in misura sicuramente minore della mobilità, anche minima, dei capi ossei. Trasportando questo tipo di esperienza in implantoprotesi dobbiamo immaginare un impianto che possa adattarsi al tessuto osseo fratturato con assoluta precisione e senza la minima compressione affinchè l’osso possa guarire naturalmente per ROP.

Paragonando, ad esempio, la situazione di un impianto a ROP  a quella della separazione chirurgica del radio di cane ridotta con placca a compressione, notiamo a livello del collo dell'impianto un contatto preciso e assolutamente stabile fra  osso corticale e superficie metallica .

Sia la precisione del contatto, che prevede una tolleranza massima di 10 m, che la sua stabilità sono state dimostrate sperimentalmente nella mandibola di macaca fascicularis (21) (fig. 1).

Da studi successivi, sempre su macaca fascicularis, risulta che il rapporto di contatto esistente tra corticale ossea e collo dell'impianto TMI è istologicamente identico al rapporto fra le due corticali sotto la placca del radio di cane dell'esperimento di Schenk (23,26,28,32).

Un'importante differenza che vogliamo sottolineare è rappresentata dal fatto che nell'impianto TMI fra corticale ossea e metallo non vi è pressione poichè questa sarebbe assai pericolosa per la vitalità della corticale stessa. Per questo l’impianto TMI è conico nella parte del corpo (fig.2) e presenta dei profondi canali di deflusso per i liquidi biologici (fig.3). Osservando, invece, la situazione topografica del rapporto osso-impianto a livello del corpo di quest'ultimo ( nella porzione, quindi, circondata dall'osso spongioso) si nota la presenza di una sia pur modesta rima in cui è presente un coagulo ineliminabile di dimensioni variabili da 50 a 150 m.

Questa situazione è paragonabile, come stabilità, a quella che si può osservare nell'esperimento di Schenk nella corticale distale alla placca. Le lesioni che sono state provocate nell'atto chirurgico nel caso degli impianti TMI e nel caso di Schenk sono in qualche modo simili. Infatti, la tecnica chirurgica TMI, consente di esercitare azioni esclusivamente di taglio nel tessuto, senza provocare alcun innalzamento della pressione idraulica midollare. Nell'esperimento di Schenk il radio del cane viene sottoposto alla sola azione di taglio condotta con una lama dello spessore di 200 m, senza raffreddamento, che provoca la separazione dei due segmenti ossei interessati, il danno così causato, avrà conseguenze  sicuramente maggiori rispetto alla sola  foratura di una porzione assai modesta dell’intero segmento osseo.

Ciò premesso dovremmo attenderci quadri istologici simili fra i due esperimenti (nelle zone corrispondenti) anche se con differenze di tempo di guarigione.

Questo è giustificato, sia a causa del fatto che la biologia della riparazione del macaco è differente da quella del cane, sia a causa della assenza di pressione fra la corticale e l'impianto e, infine, dalla differenza del danno chirurgico provocato.

Di seguito illustriamo l’esperimento di Schenk  paragonandolo all’uso degli impianti a ROP.

 

 

 

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